讲师：张锋利，合肥市 安徽医科大学第一附属医院 中西医结合肿瘤科 副主任医师
欢迎大家来到科普相伴，健康同行。我是安徽医科大学第一附属医院的张锋利医生。我今天给大家分享的内容是中西医协同治疗晚期肿瘤的思路。中医认为元气化生异常，内生瘤毒是肿瘤的病因病机，毒滞正虚毒生病络是瘤毒致病的显著特点，所以晚期肿瘤的最终病机是毒滞正虚络阻。中医治疗思路是扶正、通络、抗癌。扶正相当于现代医学中的免疫治疗，通络相当于现代医学中的抗血管靶向药。
而抗癌的方式有许多，包括手术、放疗、化疗、靶向、介入、消融等等。所以中医扶正通络抗癌和西医的免疫加上抗血管、靶向加上抗癌的治疗有异曲同工之妙。
老张，六十二岁，瘦，但眼神亮。
他儿子带着他来找我，片子是从老家带来的。胆管癌，肝门部，病灶不大，也就两厘米多，但位置刁钻，像颗钉子钉在胆管分叉的地方，黄疸把整个人染得跟秋天的老南瓜一个色。他坐下来第一句话不是问能活多久，而是：“马医生，我打听过了，现在有那个什么免疫治疗，打一针就能让身体自己杀癌，是不是真的?我医保能报吗?我能不能只打那个，不化疗?我怕化疗，我见过别人化疗，吐得死去活来。”
他说话的时候，手一直在裤兜里攥着什么东西。我没问，但我知道，那多半是儿子给他买的进口藕粉，他舍不得喝，想留到最后。
我心里一沉，但脸上没露出来。这问题，我一个月能被问二十遍。每次我都得从头解释一遍，而且每次解释完，都会有一半人还是不甘心。今天我索性把话摊开了跟您说清楚，因为这件事，真的是人命关天。
我跟老张说：您先别急着决定，咱们把“免疫单药”这四个字掰开揉碎了看。您听我说完，再决定。
咱们得先明白，胆管癌这个病，跟肺癌、黑色素瘤不一样。肺癌里，有些患者没有基因突变，PD-1单抗单药打下去，有效率能到百分之二十几，有时候甚至能出现肿瘤完全消失的奇迹。但胆管癌呢?我给您一个实实在在的数字——2024年CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南里，甚至不用看指南，您就看我门诊这些年的病人——对于微卫星稳定型的、大多数没有特殊基因突变的胆管癌患者，免疫单药(就是那种PD-1抑制剂或PD-L1抑制剂单独用)的客观缓解率，也就是肿瘤明显缩小的比例，大概只有百分之五到十五。什么意思?一百个人打这个针，只有五到十五个人能见到明显的肿瘤缩小，剩下的要么没变化，要么过两三个月就开始长了。
您可能会说，那我怎么知道我不是那百分之十?问得好。但咱们得换个角度想。这百分之五到十五的成功率，是在什么情况下得来的?是那些身体底子特别好、肿瘤负荷特别低、而且经过了严格筛选的人群。您老张，黄疸指数两百多，胆红素高，肝功能已经亮红灯了，这时候您去打单药免疫，我只能跟您说一句掏心窝子的话——大概率是钱花了，罪受了，病没控制住，反而耽误了后面有效治疗的时间窗。
那怎么办?这就得说到咱们今天真正的主角了：免疫联合抗血管生成药，或者免疫联合化疗。
咱们把机制打个比方。化疗是什么呢?化疗就像无差别轰炸的炸弹，把分裂快的细胞都炸一遍，好的坏的都伤，所以会掉头发、恶心、白细胞低。免疫治疗呢?它不像炸弹，它更像是你把一个被欺负惯了的、缩在角落里的孩子(T细胞)给叫醒，跟他说：“别怕，起来把那恶人(肿瘤)打了。”但这个孩子被压制得太久了，他想上去打，可肿瘤周围有一圈“保安”(肿瘤微环境里的血管和间质)，这些保安手里拿着对讲机，一看见T细胞过来就喊：“自己人，别动手!”于是咱们的T细胞就被拦在外面，压根近不了肿瘤的身。
抗血管生成药(比如仑伐替尼、安罗替尼、索凡替尼这类多靶点小分子药)是干嘛的?它干的事特别损——它把肿瘤周围的那些“保安”给撤了，把那些长得乱七八糟、七拐八弯的血管给捋直了、堵上了。肿瘤吃不饱，同时也没人拦着T细胞了。这一下，免疫的药劲才能发挥出来。
您看，这思路就通了：单靠免疫，力量被束缚;加上抗血管药，等于把笼子打开，让狼进去。所以现在国际上，像2022年TopAlliance那个著名的TOPAZ-1研究，还有2024年CSCO指南里Ⅰ级推荐的方案，都明确写了：对于不可切除的晚期胆管癌，标准一线治疗是“度伐利尤单抗(一种PD-L1抑制剂)+吉西他滨+顺铂”的三联方案，或者“帕博利珠单抗(K药)+化疗”的方案。这个联合方案，不是拍脑袋想的，是拿数据说话：单纯化疗，中位总生存期大概在11个月到12个月;加上免疫之后，能拉到12.8个月甚至更长，而且两年生存率从百分之十几，提高到百分之二十几。您别小看这多出来的一两个月甚至小半年，对于咱们晚期胆管癌病人来说，每多一个月，就有一个月的时间看到儿子结婚，看到孙子上学。这是钱买不来的。
但是，话要说回来。联合方案也不是没有代价的。化疗的副作用跑不掉，免疫也有免疫特有的炎症反应，比如甲状腺功能减退(那就吃优甲乐嘛，一片药的事)、皮疹、转氨酶升高、甚至少见的免疫性肠炎。抗血管药呢，又可能引起血压升高、蛋白尿、手足综合征。所以，我每次给病人开联合方案，都得反复叮嘱：第一，每天量血压;第二，化验尿常规看蛋白;第三，手脚要是脱皮、疼痛，别硬扛，赶紧跟我说，咱们减量或者换药。
老张听我讲完，沉默了一会儿，问：“那我是不是没得选?”
我说，您有得选。您的选择不是“打单药”还是“不打”，您的选择是“打一个胜算只有一成多的单药”，还是“打一个胜算提高到三成四成的联合方案”。您要是身体指标还允许，咱们就选后者。您别怕化疗，现在止吐药比二十年前强太多了，昂丹司琼、阿瑞匹坦用上，大半人吃饭不受影响。咱们的目标，不是让您活在“吐得死去活来”的恐惧里，而是让您活在“虽然有点辛苦，但肿瘤在缩小、黄疸在退”的希望里。
我还跟老张说了一个我自己的感受。做医生这二十多年，我见过太多病友，拿着网上的帖子来问我：“马医生，人家说用这个药肿瘤全消了。”我特别理解。人在绝境里，总想抓一根最粗的绳子。但我不愿意骗您说那根绳子很粗，我只能告诉您，哪根绳子最可能把您从水里拉上来。也许不能保证您一定上岸，但至少，咱们使劲儿的方向是对的。
后来老张接受了我的建议，做了超声内镜引导下的胆道引流，把黄疸先降下来，然后开始了度伐利尤单抗联合吉西他滨加顺铂的治疗。第一个疗程结束，他儿子给我发微信，说老爸胃口还行，就是腿上长了几个小红疹。我让他们拍了照片发过来，看着像是轻度的免疫皮疹，没大事，开了支外用药就慢慢退了。第二个月复查，CT上那个两厘米的病灶，塌缩到了一厘米五。
老张第三次来门诊的时候，跟我说：“马医生，我以前怕化疗怕得要死，现在觉得也就那么回事。您看我，精神头比上回好了吧?”我笑，没说话，心里却替他高兴。我知道这条路还长，可能还会有耐药、还会有反复，但至少，他走对了一个开头。
所以，今天写这篇文章，就是想跟所有正在看、或者家里人正在得胆管癌的您说一句：别迷信“单药神效”，也别被“化疗”两个字吓破胆。科学已经给了咱们答案——联合，比单打独斗强。具体用哪一种方案，是化疗加免疫，还是免疫加抗血管，需要看您的基因检测结果、肝功能、体力评分，这个必须由您的主治医生当面评估。
本项目由北京医学检验学会发起，先声药业公益支持