讲师：冯莹莹，蚌埠 蚌埠医科大学第一附属医院 老年病科 主治医师
我是肿瘤科医生，今天想和您专门聊一聊肺癌免疫治疗的不良反应管理。我知道，当您或家人听到“免疫治疗”这个词时，心里既抱着希望，又揣着不安，担心“这个药会不会很伤身体”。这是人之常情，也是我今天想向您解释清楚的核心问题。
过去二十年，肺癌的治疗方式发生了翻天覆地的变化。放在十年前，晚期非小细胞肺癌患者的五年生存率大约只有5%左右，很多患者确诊后，主要依赖化疗。那时的化疗，我们常形容它是“不分敌我”的打击，它攻击快速分裂的癌细胞，同时也会误伤我们体内同样分裂较快的正常细胞，比如骨髓造血细胞、毛囊细胞、胃肠道黏膜细胞。所以，化疗后常见的反应是白细胞下降、脱发、恶心呕吐。患者最怕的，往往是这些看得见、感受得着的副作用。
而现在的免疫治疗，也就是我们常说的PD-1或PD-L1抑制剂，它走的完全是另一条路。它不直接杀伤肿瘤，而是把您体内被肿瘤“蒙蔽”的免疫细胞重新唤醒，让它们自己去识别并攻击癌细胞。根据最新的NCCN指南和中国的CSCO指南，对于没有敏感基因突变的晚期非小细胞肺癌，免疫治疗已经作为一线首选方案之一被推荐。这带来的直接好处是，部分患者的五年生存率提高到了约15%至25%，这是一次真实的进步。
但正因为机制不同，免疫治疗的不良反应也和化疗完全不同，这也是今天我要重点跟您说的。如果您或家人正在接受或准备接受免疫治疗，请您务必记住一个核心概念：免疫治疗的不良反应，是“免疫系统被过度激活”造成的，它可能攻击我们身体的任何正常器官。它不像化疗那样有固定的时间表，而是可能发生在治疗过程中的任何阶段，甚至治疗停止后数月。
很多患者会问我：“医生，为什么我打了这个针，没有掉头发，也不吐，是不是就没事了?”这是最容易让人放松警惕的地方。免疫治疗的不良反应，很多时候是“无声”的，它不痛不痒，但可能很严重。所以我需要用一个对比，帮您把传统化疗和免疫治疗的不良反应彻底分开看。
先说传统化疗。它的不良反应是“可预测、可预期”的。打完药，大概第7到14天，白细胞会降到一个低点，患者会感到乏力、容易感染。恶心呕吐通常在用药后的几个小时到一天内出现。这些反应，我们医生可以根据药物种类和剂量，提前给您开好止吐药、升白针，做好预案。就像天气预报说“明天有暴雨”，我们提前准备好伞和雨靴。
而免疫治疗呢，它的不良反应是“不可预测、多样化”的。它可以表现为皮肤的皮疹和瘙痒，很多患者觉得“不就是长点疹子吗，忍忍就过去了”;它可以表现为乏力，但那种乏力和化疗后的累不一样，它更持久，像是身体里的能量被抽干了;它还可以表现为腹泻、腹痛，如果不加重视，可能发展成严重的结肠炎，甚至肠穿孔;它还能攻击甲状腺，导致甲亢或甲减，您会突然觉得心慌、出汗，或者情绪低落、怕冷;它甚至会影响肝脏，转氨酶升高，自己却毫无感觉;少数情况下，它会攻击肺部，引起免疫性肺炎，表现为干咳、活动后气短，这是最需要警惕的急症之一;它还可能攻击心脏、神经系统，虽然罕见，但一旦发生，就是高风险事件。
所以，请您一定记住，化疗的副作用，是医生“算得到”的，我们提前用药就能控制大半。而免疫治疗的副作用，是“靠您主动报告”，靠我们“主动筛查”的。它没有固定的时间表，所以我们的管理方式，要从“被动应付”转为“主动监控”。
具体来说，在您接受免疫治疗期间，我需要您做到三件事。
第一件事，是“记录”。请准备一个小本子，或者用手机备忘录，记录您每天的体温、体重、排便次数和性状、食欲、体力感受、皮肤状况。不要嫌麻烦，这些看似琐碎的记录，恰恰是帮助我们早期发现问题的金钥匙。比如，如果今天比昨天多腹泻了两次，或者早上起来觉得气短了一些，这些细微的变化，您越早告诉我，我越能尽早干预。
第二件事，是“及时汇报”。请您千万不要抱着“再观察一下”的心态。很多免疫性不良反应，如果在早期被干预，通常用一点激素就能完全控制，不影响后续治疗。但如果拖到中重度，比如免疫性肺炎导致呼吸明显困难，再处理就非常被动，甚至需要永久停用免疫药物，那就太可惜了。我见过一位老患者，打完第二次免疫治疗后一周，出现了轻度腹泻，他觉得自己是吃坏了肚子，硬扛了五天，直到便血才来医院，结果肠镜提示重度结肠炎，激素冲击治疗了整整一个月才恢复，不仅错过了最佳治疗窗口，还让后续的抗肿瘤治疗中断了很久，非常遗憾。
第三件事，是“定期复查”。每一次您来输液前，我们都会抽血查血常规、肝功能、肾功能、甲状腺功能，以及心肌酶谱。这些化验指标，是帮我们“看透”您身体的X光机。即使您没有任何不舒服，只要转氨酶高了，或者甲状腺激素水平波动了，我们就能提前启动保护措施，把不良反应掐灭在萌芽状态。
接下来，我想用一个最贴近生活的比喻，帮您理解传统化疗和免疫治疗在管理上的区别。
传统化疗，好比您家院子里的杂草，我们用除草剂(化疗药)去喷洒，但除草剂也会伤到周围的花草(正常细胞)。所以喷药之后，我们要及时给花草浇水施肥(升白针、止吐药)，帮助它们恢复。
免疫治疗呢，更像是把院子里的“保安”(免疫细胞)重新激活，让他们去抓小偷(癌细胞)。但有时候保安太兴奋了，可能会误伤路过的邻居(正常器官)。这个时候，我们不能把保安全部开除，而是要给他发一个“工作手册”，告诉他“哪些是坏人，哪些是好人”，而这份“工作手册”就是我们说的“糖皮质激素”，它能精准地给过度兴奋的免疫系统“降温”和“纠偏”。
最后，我想跟您说几句心里话。面对肺癌，我们现在的武器越来越多，免疫治疗带来了新的希望，但它也需要我们更细致的观察和配合。您不需要害怕不良反应，而需要正视它、管理它。请您相信，您在治疗中遇到的任何不适，都不是“小事”，您主动告诉我们，就是对您自己最大的负责。我们医生和您，永远是并肩作战的战友。
医学科普不能替代医生面诊，具体情况请遵医嘱。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持